第四节典型医案
案例一皮痹脾肾阳虚，寒凝腠理案
纪某，男，25岁，山东人，-02-23初诊。
主诉：肢节硬肿麻木6年。
患者指节硬肿6年余，初指节苍白，渐硬肿，年于山东大学附属医学院诊断为：雷诺氏病、硬皮病，具体治疗不详，病情渐进展。
刻诊：指节硬肿麻木，遇冷则甚，部分指节皮肤溃疡，渗液结痂，甲床消失，面部皱纹消失，乏力，脱发健忘，双膝隐痛，小便自调，大便不实，舌淡红，苔薄白，脉细。血检：血常规正常，ESR8mm/h，肝肾功能正常，CRP6.7mg/L，IgG16.9g/L，ANA(+)，抗RNP抗体（+），抗SSA抗体（+），抗RO-52抗体（+），抗SCL-70抗体（+）。证属脾肾阳虚，寒凝腠理。治拟温补脾肾，温经散寒，蠲痹通络。
处方：痹通汤加生黄芪30g，金刚骨50g，鹿角片15g，制附片12g，细辛5g，干姜8g，川桂枝8g，熟地15g，制鳖甲20g，30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
二诊：年03月29日药后肠鸣漉漉，指节硬肿，遇冷皮肤色紫，脱发，手指端溃疡反复，纳可便调，前臂皮肤硬，下肢皮肤干燥脱皮，舌淡红，苔薄白，脉细涩。治守原意。处方：上方去生地加炒白芥子10g，30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
三诊：年04月24日来电述：指节溃疡结痂，遇冷皮肤色紫，纳可便调，效不更方。处方：上方30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
四诊：年05月31日指节溃疡未再发作，指节僵硬胀痛，受寒肤紫，记忆力减退，脱发，纳可，便调，舌淡苔薄白脉细。处方：上方加制首乌15g，30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
坚持服药治疗，症状逐步改善，年08月21日复诊时，皮肤褶皱可见，活动度增加。继予巩固治疗。
本案因气血不足，脾肾阳虚导致风寒湿邪乘虚而入，凝于腠理，阻于脉络而发病，气血不通，营卫不和，腠理失养，见指节硬肿麻木，遇冷症甚，部分指节皮肤破溃，渗液结痂，甲床消失，面部皱纹消失，治疗以温补脾肾，蠲痹通络为主要治法。方中生黄芪、当归、鸡血藤、熟地补益气血；制附片、鹿角片、淫羊藿、蜂房温补脾肾之阳；干姜、桂枝、细辛温通血脉；虫类药蠲痹活血通络；金刚骨、泽泻祛风除湿消肿；鳖甲、熟地滋阴补肾，则阳得阴助，生化无穷，且鳖甲能软坚散结，软化血脉、肌肤。上述金刚骨、温肾药、虫类药均有改善免疫功能的作用。
案例二肺肾两虚，瘀血痹阻案
李某，女，59岁，安徽人。初诊：-06-05。
主诉：指节硬肿、破溃渐加重十年伴胸闷气短。
患者初胸口皮肤发硬，医院诊断为硬皮病。渐指节硬肿，雷诺症状明显，曾服中药、西药治疗，药名不详，近5年主要服用当地药店所购气血双木丸，症状渐次加重。年11月22医院检ANA1:，抗Scl-70(+)，血常规、尿常规、CRP、RF、肝肾功能正常。刻诊：指节硬肿疼痛，指端溃疡反复，遇冷指节皮肤发紫，面部板硬，张口欠利，稍活动即胸闷气短，轻度咳嗽，下肢微浮，纳可，便调，舌暗，苔腻微黄，脉细。患者因瘀血内阻日久，气血亏损，肌肤失养故见指节硬肿疼痛。证属肺肾两虚，瘀血痹阻，治拟温补肺肾，蠲痹通络。处方：①痹通汤加金刚骨50g，肿节风30g，生黄芪30g，仙灵脾15g，生晒参10g，蜣螂虫12g，制鳖甲20g，熟地15g，紫石英30g，猫人参30g，红景天20g，金沸草20g，30帖。②扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。并嘱回当地拍摄胸部CT。
二诊：年06月27日来电述回当地即检胸部CT：两肺下叶间质性病变。药后指节硬化疼痛改善不显，活动后胸闷气短，纳可，便调。处方：上方加丹参15g，30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
三诊：年08月06日来电述指节硬肿，指端溃疡时有反复，较前略减轻，活动后气短胸闷。处方：上方加炮山甲末6g（分吞），30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
四诊：年09月10日来电述指节皮肤色转红，质地渐软，指端溃疡未作，活动后仍胸闷气短、咳嗽痰白，原方加味。处方：上方加金荞麦30g，合欢皮20g，30帖。扶正蠲痹Ⅱ胶囊，每次4粒，1日3次。
余按四诊方案续服。
十二诊：年06月07日患者经6个月坚持服药治疗，症状显缓，指端溃疡未再发作，指节渐软，双下肢浮肿不显，胸闷气短减轻，活动后咳嗽白粘痰。纳便调。舌质淡红，苔薄，脉细数。当地复查CT(-02-27)：右肺门影增大，两肺少许炎症，右侧胸膜肥厚。继予前法巩固治疗，中药减量服用。
病程迁延则邪气循经入脏，致脏腑功能失调，肺气亏虚、肾不纳气，故稍活动即胸闷气短，轻度咳嗽，下肢微浮，治疗当以温补肺肾，活血通络为主。方中生黄芪、生晒参、仙灵脾、紫石英补益肺肾，温肾纳气；金刚骨、肿节风、猫人参祛风除湿，舒经通络，止咳定喘，且对细胞免疫和体液免疫均有调节作用；制鳖甲、熟地滋补肺肾；红景天补气清肺，散瘀消肿；金沸草止咳化痰；鳖甲配蜣螂虫、炮山甲软坚散结，尤其值得体味的是用炮山甲一药，二诊后效果不佳，加用炮山甲后，指节皮肤色转红，质地渐软，指端破溃未作。炮山甲软坚散结功效强大，但因价格太高，故非重症不用，研末吞服以减少药费。
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