李学麟，第二届福建省名中医，首批全国优秀中医临床人才，首届全国“最美中医”，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局防治传染病工作专家委员会成员，福建省新冠肺炎防治远程会诊专家，“福州苍霞洲李氏儿科”流派主要传承人，福建中医院主任医师、教授。

感染性疾病中医漫谈

目录

概念

现代医学的认识

传统医学的认识

病因

辨证方法

治疗原则

治疗方法

中医在重症救治中如何切入的几点管见

概念——现代医学的认识

?感染性疾病，即感染病，泛指一切由病原微生物和寄生虫感染人体后所引起的疾病，它包括了传染病和寄生虫病。

?感染是微生物与机体相互作用的一种生物学现象。

最适应的关系是共生关系，感染的发生即是共生关系遭到破坏的结果。

?机体与病原微生物始终处于一个不断平衡、不断斗争的过程之中。当病原微生物数量够大或和毒力够强，合并机体免疫力低下时，致病原就会通过淋巴结，经淋巴管道入血繁殖，并释放毒素，引起初次菌血症或病毒血症，并可播散及远处器官或引起全身多系统的感染。

概念——传统医学的认识

?中医古代将由病原微生物（细菌、病毒等）感染致人发病，且具传染性、流行性的一类疾病，称之为“外感热病”、“伤寒”、“温病”、“温疫”、“时行病”等。

历史沿革

早在两千余年前《黄帝内经》中就记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。

东汉张仲景，目睹“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十捻，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”的惨象，其勤求古训，博采众方，结合《内经》和临床经验，著成了《伤寒杂病论》，伤寒建立的六经辨证体系奠定了中医外感病的辨治基础，是应用于感染性疾病最早的证治纲领。

明代崇祯辛已年（年），山东、河南、河北、浙江等省疫病流行，吴又可推究病情，悟出疫病的病因：“非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并把祛邪作为治温疫的第一要务，已很接近现代医学传染源的认识和治疗思想。

清代温病学派崛起，伤寒与温病、新感与伏气、温病与温疫学术的争鸣，为防治感染性疾病提供丰富的理论与经验。以叶桂、吴瑭为代表的温病学家，创立卫气营血和三焦辨证，是指导中医治疗感染性疾病的又一重大贡献，极大地丰富了中医外感热病学。

病因

?中医学认为感染性疾病的病因有六淫邪气（风、寒、暑、湿、燥、热火及厉气、毒邪等）。疠气是一类具有强烈传染性的外邪。毒邪是六淫邪气蕴结不解或邪气亢极的表现。另外，饮食不节以及体内的一些病理产物如结石、瘀血、水湿痰饮均是诱发或加重感染性疾病的致病因素。

?内因是人体正气，人体正气相对不足难以抗邪，是疾病发生的根本原因。

病因新探——内生毒邪

近代医家整理和发掘古代文献，结合现代临床的实际情况和经验，对内生毒邪有了新的认识和阐述，认为内生之毒有情志所伤、劳逸无度、宿食内积、气血逆乱、脏腑失和等因素久酿为毒。

并指出环境毒邪、污染、废气污水、生物垃圾、化肥农药、装饰材料、烧烤粉尘、辐射危害、药毒（药物毒副作用）、食毒、酒毒种种侵害机体，形成顽疾、痼疾、恶疾。将中风、肿瘤、心肌炎、严重急性呼吸综合征（SARS）、艾滋病、病毒性肝炎、风湿性和类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、三叉神经痛等疾病的病因病机与毒邪联系起来，如此中医的毒邪致病研究将有新的进展。

外感与内伤的关系

新感引动伏邪

新感加重宿疾

内伤易招外感

正气存内，邪不可干

邪之所凑，其气必虚

内伤改变外感

辨证方法

六经辨证理论

卫气营血辨证理论

三焦辨证理论

辨证方法——六经辨证理论

六经病证重在反映以外感风寒邪气引起的一系列病理变化及其传变规律。

一般来说，发病初期、中期，正气较盛，抗病力强，正邪斗争剧烈，多为表、热、实证，为三阳证，分为太阳病、阳明病和少阳病；

中期和后期，正气虚衰，抗病力减弱，正不胜邪，多为里、虚、寒证，为三阴证，分为太阴病、少阴病、厥阴病。

辨证方法——卫气营血辨证理论

卫分证候是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。（发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等）。

气分证候是温邪入里，以整体气机受郁、邪正剧争、里热蒸迫为特点的证候类型。（涉及部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、胸膈等）。

营分证候为热入营分，营阴耗损之证。（身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数）。

血分证候为邪气深入血分，以动血耗血为特点的证候类型。为温病的极期或后期。（多部位、多窍道急性出血和斑疹表现)。

辨证方法——三焦辨证理论

三焦病理演变反映所属脏腑的病机变化、病变部位、证候类型及相互传变规律等。

上焦主要包括手太阴肺、手厥阴心包为疾病初期，邪在肺经，常见有邪犯肺卫证、肺热壅盛证、湿热阻肺证、热闭心包证、湿蒙心包证等；

中焦主要包括阳明胃、肠及足太阴脾疾病的中期或极期，常见有阳明热炽证、阳明热结证、湿热中阻证、湿热积滞搏结肠腑证、湿阻大肠证等；

下焦主要包括足太阴肾经及足厥阴肝经，多为疾病后期，常见有肾精耗损证、虚风内动证等。

其他辨证

温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。

脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。

气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。

治疗原则

祛邪为旨，强调辨证立法注重运用清法包括清热解毒、清热泻火、辛寒清热、轻清宣气、清热凉血等法；

立足达邪外出

清法不是祛除温邪的唯一方法，其中

“汗”、“清”、“下”、“化”是温病祛邪最为重要的治法。

护正为本，重在多方入手

防止药物伤津耗气，做到中病即止，不过剂；把好“汗解”的尺度；防止用药不慎辛燥伤阴；避免寒凉伤阳；勿忘适时滋补阴液，必须注意患者的体质及正气情况；王孟英:“耗之未尽者，当有一线生机可望，若耗尽而阴竭，如禾苗之根已枯矣，沛然下雨，亦易济耶”。吴鞠通:“若留得一分津液，便有一分生机”。

重视多法配合，调整机能

多法合用，调整免疫

常用方法主要有邪正合治、多证同治两类

西医辨病治疗，中医辨证治疗

中医中药治疗切不可仅以药理研究的结果为用药依据，必须坚持“有是证，用是药”的原则。

扶正与祛邪兼顾——基本原则

我们应该深深的认识到，在传染病以及感染性疾病过程中，对于那些炎症明显的病证，虽然通常采取一些清热泻火或清热解毒方法进行抗感染，但对于病情复杂，尤其是虚实并存，寒热兼挟的病人，我们不能仅盯着体温、血象等实验室指标，见病不见人，而应该根据病人的身体状况，始终重视机体正气在疾病过程中抵抗疾病与修复机体的重要作用，辨明正邪力量的对比，明确扶正与祛邪之间的辨证关系，在必要的时期和阶段必须采取扶正以祛邪或祛邪以扶正的方法，具体如扶阳与清热的不同配伍，尽快提高机体抵抗力以增强疗效。

治疗方法——清热法

清热法又称“清法”辛寒清热、清热泻火、清热祛暑、清营泄热、凉血散血、清退虚热等。

现代研究表明

对病原微生物的作用——许多清热方药具有广谱的抗病原体活性作用，在抗菌方面，也表现了明显的广谱抑菌或杀菌的作用。如从黄连、黄柏、三颗针等药中分离的小蘗碱、小蘗胺等；青蒿素则有很强的抗疟作用……；

抗毒性物质作用——包括外毒素、内毒素和其他一些毒性产物。白喉毒素——养阴清肺汤、玄参、马鞭草等方药；金葡球菌凝固酶、溶血素——黄连解毒汤、野菊花、金荞麦根等；伤寒杆菌内毒素——金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等。

对免疫功能的作用——可明显提高人体的非特异性免疫功能提高外周血的白细胞数量，提高体内或体外加强白细胞的吞噬功能。

现代研究表明

退热作用主要表现为退热、解热方面，而使用清热方药后热势的消退往往不是暂时的，而是标志着疾病的好转或结束，这与西医所用解热药的机制有很大不同。清热方药，几乎可作用于感染的全过程。

对炎症过程的作用——表现出良好的抗炎作用对炎症的早期阶段，可抑制多种致炎因子导致的毛细血管通透性增强，抑制渗出和水肿，有助于炎症的消退；对炎症的中期白细胞游走，有较强的抑制作用；

对垂体-肾上腺皮质功能的作用肾上腺皮质功能是机体非特异性抵抗力的重要生理基础之一，在抗感染方面有着至关重要的作用。穿心莲、山豆根、三颗针、白花蛇舌草、水牛角、养阴清肺汤等，均有兴奋肾上腺皮质功能的作用。

对微循环及血液凝集的作用野菊花、黄芩、丹参、丹皮、赤芍等，均可抑制血小板聚集、稳定细胞膜、扩张血管、改善微循环、抑制内毒素引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等。

治疗方法——解毒法

解毒法临床应用极为广泛，六淫致病的危重暴烈者即为毒邪。外感毒邪：风寒湿毒、风火热毒（风毒、风热毒、温热疫毒、温热毒邪、火毒疔疮等）、湿热蕴毒等；

毒犯脏腑：邪热犯肺与热毒壅肺、心火炽盛与心经热毒、邪结肠腑与毒滞肠腑、热郁胆腑与毒炽胆腑、肝火内炽与肝经火毒等。

现代研究基本同“清热法”

治疗方法——解表法

解表法又称“汗法”

辛温解表、辛凉解表、透表清暑化湿、疏表祛湿、疏表润燥等。

现代研究表明

发汗作用——麻黄、桂枝、薄荷、银翘散等；

解热作用——柴胡、麻黄、桂枝、荆芥、银翘散等；

抗炎、调节免疫作用——柴胡、麻黄、生姜、桑菊饮等；

抗病原微生物作用——麻黄、桂枝、防风、薄荷、桑叶等；

镇痛作用——桂枝汤、银翘散等；

镇静作用——桂枝、生姜、柴胡、紫苏、藁本等。

治疗方法——温阳法

总的作用为温补阳气，具体有温运脾阳、温补肾阳、温阳祛寒、温阳化湿等，大多应用于外感病后期邪热已退之时。

《素问·阴阳应象大论》提出“形不足者，温之以气”的温补大法。

《伤寒论》中的太阴病和少阴病多属虚寒证，也多从温补入手治疗。

叶天士对感受湿热病邪而素体阳气不足者，提出“须要顾其阳气”。

吴鞠通提出“间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说而灭其阳火”，所以《温病条辨》中又列入小建中汤、桂枝汤、半夏桂枝汤等调补阳气之方剂。

现代研究表明

部分温补脾肾的药物具有调节神经内分泌的作用，具有调节免疫、调整肠道运动的作用，如附子，具有较好的强心作用，还有的具有抗炎、镇痛等作用。

截断扭转疗法

著名中医家姜春华提出的“截断扭转疗法”，并提出以临床疗效为检验理论的准绳，指出“治病不在言论，重在实效”。

截断理论：采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。

急症应快速截断

清热解毒是重要的截断方法

通腑攻下是又一重要手段

凉血化瘀在急性热病中应及时采用

辨病辨证是截断扭转的基础

中医在重症救治如何切入的几点管见

现状

50年代以来中医药也在参与防治“流脑”、“乙脑”、“流行性出血热”等发挥过重大作用，尤其是近十年来中医药在抗击SARS、甲型H1N1高致病性禽流感、H7N9禽流感等新型传染病中，从参与到政府着重提出中西医并重而回归传染病救治并取得了显著的疗效，发挥了重要作用。

当然，目前由于中医药在剂型及用药途径方面受到的限制，而无法像西医那样在重症抢救过程中发挥主导作用，但是通过总结经验和教训，我们可以认识到中医药在传染病救治中还具有相当的潜力。

切入点

早期介入、截断扭转

扬长避短，顾护脾胃

多法齐施，综合治疗

早期介入、截断扭转

中医的解表药不仅仅通过促进汗腺分泌出汗而发挥退热作用，还通过激发机体的正气，在通过调节体温中枢，使产热与散热机制恢复正常同时，并促进人体各个防御机制的启动，在不同层次、不同靶点起作用，而且还兼具有抗病原微生物的祛邪作用，从而阻止“细胞因子风暴”的发生，起到截断扭转病势的作用。

具有清热作用的中药不仅具有抗菌、抗病毒、抗毒性物质的作用，且对免疫功能具有双向调节作用，还对炎症过程发挥良性作用，控制炎症因子释放与调节，减轻炎症过度反应对机体的损害，从而遏制“细胞因子风暴”。

扬长避短，顾护脾胃

激素用量过大时间过长，易致使发生严重的副反应，给撤减激素造成困难，同时又使病情复杂化病情缠绵，出现多种并发症。中医药已证实治疗由激素引起的副作用疗效是确切的。

抗生素从中医角度看属于苦寒性质，在抗感染的同时会给病人带来脾胃功能及阳气等损伤，造成菌群失调等不良反应，加剧多器官衰竭。中医发挥调理脾胃的优势，保护脾胃之气，防止胃气衰败，提升救治的成功率。

根据病人的身体状况，中医始终重视机体正气在疾病过程中抵抗疾病与修复机体的重要作用，辨明正邪力量的对比，明确扶正与祛邪之间的辨证关系，在必要的时期和阶段必须采取扶正以祛邪或祛邪以扶正的方法，具体如扶阳与清热的不同配伍，尽快提高机体抵抗力以增强疗效。

多法齐施，综合治疗

药物疗法是中医目前治病的主要手段，但不是唯一的治疗手段。

在传染病及感染性疾病中，对于高热、惊厥、休克、喘憋、腹胀、呕吐、尿潴留等症状出现时，可以采取针灸及穴位注射、穴位贴敷等非药物疗法配合中药内服，全方位地发挥中医的特色。

作为一个全面发展的高明中医，更应该掌握这些非药物疗法的技能和知识，只有这样，才能避免面对病痛而乏术的尴尬。