好久没发学习心得了。
今天在科里看到这么个病人:青年男性，急性起病，劳累后发热，咳嗽咯痰，痰量少色白黏，就诊拍了个CT，明确肺部感染，收住入院。这个患者明确社区获得性肺炎，查血常规也支持，对症予经验性抗生素治疗。
问题是中医。
田德禄老师说胃镜是望诊的延伸，这一点同样适用于影像学，比方说影像学渗出多或者超声可见胸腹水脏器囊肿提示痰湿水饮，有结节或密度不均提示有形之邪痰瘀互结。这个患者CT示大面积的渗出，按中医分析最起码应该是个痰湿蕴肺，但奇怪在他痰也不多且舌象是个整体淡红偏红，边尖红，苔薄白少，最关键的脉我忘摸了，也没有喘气粗热大热大汗的表现。怎么看也是个风热犯肺的症状和舌象，但怎么解释影像学？
中医讲舍脉从症舍症从脉，我们今天还是遵循影像学开了个清金化痰汤为打底的方子，考虑这个患者长期熬夜，此次发病为劳累后，且舌红苔少为肺胃阴伤之象，综上考虑又给了六味地黄加味。
期待下一阶段疗效评估，到底是越吃越重、咳嗽咯痰发热延续不好、感染炎症指标往上涨，还是会变好。
以下是几个问题:
1，如果这个病人是痰湿蕴肺或痰热蕴肺，我们给六味地黄中生地山药山萸肉会不会过于味厚重，反加重痰湿使痰液变多？王老师当时考虑这个病人咳声重浊，结合影像学提前肺热壅盛，从这个角度给生地丹皮等等都是对他的热，既往是个体虚病人，山药山萸肉补他的阴，不会滋腻。我理解是不是有点重取其气弱去其味的意思？
2，姜良铎老师总说内伤基础的外感病，以前都是用老年人举例子，老年人精气亏虚基础病多所以外感病多有内伤基础，但现在年轻人熬夜，阴血暗耗，是不是也是一种内伤基础？当他的标实（痰热）对应的治法（清热化痰）与本虚（阴亏）对应的治法（养阴）大方向上一致好办，如果不一致怎么办？再比方说本身有阴亏，正常津液化为痰饮水湿的病理产物而正常津液不足，我们用二陈或温药和之治会不会加重津液的亏损？毕竟他是津液分布不均匀而不是真的水过多引起的饮邪，那用二陈佐滋阴药会不会加重痰湿？还是用药各管各的事呢？
3，彬哥说病有三种状态:本相与标相一致同时表现，标相更先于本相表现，本相更先于标相表现。深感认同！医院苗青主任的病历就是如此，患者明确哮喘病史，规律使用吸入剂，入院拍CT也没啥特殊，但后面出现了胸闷，闷的大喊大叫，再去拍CT还没啥事，但后续随着抽血结果回报:EO%及IgE升高，怕是ABPA，又去拍CT，一看肺上很不干净，像曲霉菌的表现，G/GM都是阳性。后来给了个加量又加价的千金苇茎汤和抗真菌治疗逐渐改善症状。典型的标相出现在本相之前。问题是我们在临床中如何去判读两者？如何意识到病人不是心理有病而是本相在标相后面藏着呢，不会把他当成一般病人放过去。和急诊最重视的危重病人评估有异曲同工之妙，都是细节之处见真章啊。
还有个很有意思的事，中药真的很神奇，医院的病人，患者不愿行支气管镜，苗主任给的千金苇茎汤用了芦根，生薏苡仁60，金荞麦30，桃仁10，还有一些其他常规用量的药，结果这人吐了块大痰栓，目测得有3*5公分淡黄色长条一大坨，可见其疗效。中医还是关键场合能下猛药敢下猛药才行，据苗主任讲除了桃仁10g稍微多一点点，其他药都完全没问题。14年在保定见习，我见马凤琴老师用生白术30～60g通大便效果比开塞露来的快而且效果持久的多。
4，我重视影像学主要是因为一他看得见反映的东西真实，二是因为脉摸不好，所以只能通过这种旁敲侧击的办法加强诊断的准确性，如果脉能摸明白，辅助检查确实不用，不过像我这种笨人，还是觉得摸脉看孕不如做个超声查个血HCG更适合我的风格。
5，这个病人不看脉（真可惜我没摸）是不是应该是个桑杏汤+银翘散轻飘飘走上焦的方子，但影像学带来的问题怎么看待？又或者说我们给这个轻飘飘的方子行不行，会改善还是治半天反而耽误了？如果治的咳嗽咯痰发热都没了，影像学表现也一定存在（因为正常吸收都最少4周，慢了6～8周），算治好还是没治好？那渗出没控制早晚是个慢性咳嗽咯痰，甚至发展成支扩。
所以反过来我们中医的疗效评价指标到底是什么？是症状积分系统+舌脉代表的证候可以单独反映吗？还是应该结合理化检查？窃以为白细胞就是一种正气强弱的表现，升高代表抗邪，白血病那种肯定是为邪之盛者的毒邪，老年人正气不足，感染真菌和非典型病原体，白细胞还真不高甚至为正常低限。
6，我们住院病人每天输这么多饮邪，如果是热病后期气阴两伤的情况很适合，也符合仲景保胃气存津液的理念。但像心衰患者心阳虚衰，我们再给他用这么多水肯定不行，再限制液体量也不行，西医只能利尿，好像是流水推动水车运动，但反复住院就好像水车最终推不动散架一样。在这之前我们能不能中医有效治疗？再一句题外话，身体不好的病人没心脏病输+液7天估计bnp都得变化，更何况合并冠心病等基础病的病人！
7，还有好多问题刚才回来和彬哥讨论还想着这会已经忘了！好歹想着点什么赶快写下来，要不以后全忘了，真是年纪大记性差！
总结这个病人，我认为应该遵循影像学，舌象放第二位，清热化痰加养阴，这个时候透邪估计是透不出来了。可能他住住院苔就反应上来了，毕竟每天输这么多水都是阴液啊。且观察疗效如何。
中医怎么结合西医发展，是各走各的道，还是真的用中医的理念解读西医、使用西医，这可能还有很远要走。
最后一句话：跟于老师查房，跟黄老师查房，跟汪老师查房，我都在深刻的想一件事：
我怎么这么渣？
以上。
今天听课，协和变态反应科老师讲过敏性鼻炎/哮喘的免疫治疗，俗称脱敏治疗，经典的话：同一气道，同一疾病，，chest
赞赏
